厚生労働大臣の定める掲示事項示事項
１．入院基本料に関する事項
当院は関東信越厚生局東京事務所に療養病棟入院基本料1（3B病棟、4C病棟）、回復期リハビリテーション病棟1(2B病棟)、地域包括ケア病棟1(3C病棟)の届出を行っています。
回復期リハビリテーション病棟（2B病棟）
２Ｂ病棟では、１日に７名の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。
３Ｃ病棟では、１日に７名の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。
3Ｂ病棟・4Ｃ病棟では、１日に5名の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。
回復期リハビリテーション病棟（2B病棟）
２Ｂ病棟では、１日に７名の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。
- 朝９時〜夕方１７時まで、看護職員一人当たりの受け持ち患者数は５人以内です。
- 夕方１７時〜朝９時まで、看護職員一人当たりの受け持ち患者数は２０人以内です
３Ｃ病棟では、１日に７名の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。
- 朝９時〜夕方１７時まで、看護職員一人当たりの受け持ち患者数は５人以内です。
- 夕方１７時〜朝９時まで、看護職員一人当たりの受け持ち患者数は２０人以内です。
3Ｂ病棟・4Ｃ病棟では、１日に5名の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。
- 朝９時〜夕方１７時まで、看護職員一人当たりの受け持ち患者数は8人以内です。
- 夕方１７時〜朝９時まで、看護職員一人当たりの受け持ち患者数は２０人以内です。
２．関東信越厚生局東京事務所への届出事項に関する事項
- 医師等が診療を実施する診察室等において、オンライン資格確認等システムにより取得した診療情報等を活用して診療を実施しています。(1) 入院時食事療養（I）及び入院時生活療養（I）を算定すべき食事療養の基準に係る届出を行っており、療養のための食事は管理栄養士によって管理された食事を適時（夕食は 18 時以降）、適温で提供しています。
- 下記の施設基準を届出しています。
【基本診療料の施設基準に係る届出】
機能強化加算、電子的診療情報連携体制加算3、療養病棟入院基本料1、在宅復帰機能強化加算、経腸栄養管理加算、療養病棟療養環境加算1、看護補助・患者ケア体制充実加算1, 2、 口腔管理連携加算、 感染対策向上加算3、 地域支援・医薬品供給対応体制加算1、 診療録管理体制加算2、データ提出加算1, 3、入退院支援加算1、
認知症ケア加算1、排尿自立支援加算、協力体制施設入所者入院加算、回復期リハビリテーション病棟入院基本料1、回復期リハビリテーション強化体制加算、地域包括ケア病棟入院基本料1、入院時食事療養1
【特掲診療料の施設基準に係る届出】
がん性疼痛緩和指導管理料、二次性骨折予防継続管理料2, 3、外来排尿自立指導料、薬剤管理指導料、在宅療養支援病院（3）、在宅時医学総合管理料、救急患者連携搬送料2、在宅持続陽圧呼吸法指導管理料の注2に規定する持続陽圧呼吸法充実管理体制加算、ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影、脳血管疾患等リハビリテーション料（?）、運動器リハビリテーション料（?）、胃瘻造設術、胃瘻造設時嚥下機能評価加算、外来・在宅ベースアップ評価料（?）、入院ベースアップ評価料
３．協力対象施設入所者入院加算について
当院では、医療の透明化や患者様への情報提供を推進していく観点から、領収書の発行の際に個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しています。また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、明細書を無料で発行しています。なお、明細書には使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点をご理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合のその代理の方への発行も含めて明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨をお申し出ください。
４．保険外負担に関する事項
当院では、以下の項目について、実費の負担をお願いしています。
その他料金についてご不明な点がございましたら、窓口までお問い合わせください。
※書類作成料は、組合員価格（非組合員価格の半額）を設けています。
- 書類文書料 別紙「書類作成料」による金額
- おむつ代 テープ式オムツ 1枚につき242円
- パット 1枚につき165円
- パンツ型オムツ 1枚につき330円
- 理髪代（技術内容による） 1回につき1,572円〜2,096円
その他料金についてご不明な点がございましたら、窓口までお問い合わせください。
書類作成料
2026/05/01現在| 文書名 | 非組合員 | 組合員 |
| 医療費領収証明書 | 2,200 | 1,100 |
| 証明書 | ||
| 傷病証明書 | 2,200 | 1,100 |
| 入院証明書（病名なし） | 1,100 | 550 |
| 入院証明書（病名あり） | 2,200 | 1,100 |
| 入院証明書（診断書） | 5,500 | 2,750 |
| 老健・ホーム入所用診断書） | 5,500 | 2,750 |
| 通院証明書 | 2,200 | 1,100 |
| おむつ証明書 | 2,200 | 1,100 |
| 傷病共済金継続支給申請書 | 2,200 | 1,100 |
| 車椅子意見書 | 2,200 | 1,100 |
| デイサービス利用意見書 | 2,200 | 1,100 |
| 施術が長期にいたる理由書 | 2,200 | 1,100 |
| 介護老人福祉施設 入所申込書兼居宅・施設における介護状況報告書 | 5,500 | 2,750 |
| 障害基礎年金並びに障害厚生年金の受給権者に係る障害の現状に関する届出にかかる照会文書 | 2,750 | 1,375 |
| 医師意見書（転入者用） | 1,100 | 550 |
| 入院点数確認書 | 5,500 | 2,750 |
| 診断書 | ||
| 一般診断書 | 5,500 | 2,750 |
| 生命保険会社用入院証明書 | 11,000 | 5,500 |
| 身体障害者診断書・意見書（肢体不自由用） | 11,000 | 5,500 |
| 重症度認定申請書兼診断書 | 5,500 | 2,750 |
| 重症度心身障害者医療費（請求書） | 5,500 | 2,750 |
| 重症度心身障害者医療費（診断書） | 5,500 | 2,750 |
| 難病診断書 | 5,500 | 2,750 |
| 年金診断書 | 11,000 | 5,500 |
| 年金用障害診断書 | 11,000 | 5,500 |
| 障害診断書（生命保険・損害保険） | 11,000 | 5,500 |
| 受診状況等証明書 | 5,500 | 2,750 |
| 臨床調査個人票 | 5,500 | 2,750 |
| 公害健康被害療養現況調査票 | 11,000 | 5,500 |
| 公害健康被害の補償用診断書 | 11,000 | 5,500 |
| 原子爆弾被爆者診断書（介護手当用） | 2,200 | 1,100 |
| 死亡診断書 | 11,000 | 5,500 |
| 英文証明書 | 22,000 | 11,000 |
| 障害診断書（簡易保険・自賠責） | 11,000 | 5,500 |
